创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder, PTSD)是一种高度流行的精神障碍，与社会和职业功能紊乱有关。经颅磁刺激(Transcranial magnetic stimulation, TMS)是治疗PTSD的一种新方法，而间歇性theta脉冲刺激(intermittent theta-burst stimulation, iTBS)是一种新的、更快速的给药方案，其数据支持对抑郁症的疗效。作者进行了一项iTBS治疗PTSD的假刺激对照研究。
方法：50名PTSD退伍军人接受10天假刺激对照的iTBS治疗(1800个脉冲/天)，随后进行10次非盲治疗。主要观察指标包括2周结束时获得的可接受性(保留率)、PTSD症状 (临床医生和自我评估)、生活质量、社会和职业功能以及抑郁变化；方差分析用于比较真刺激和假刺激。在治疗1个月后，采用混合模型分析评估次要结果。对符合条件的参与者子集(N=26)在治疗前基线期获得静息态功能MRI，以确定反应预测因子。
结果：保留率高，不良反应与标准TMS一致，盲法成功。2周时，真刺激iTBS与社交和职业功能改善显著相关(Cohen’s d=0.39)；与假刺激相比，iTBS治疗可改善抑郁(d=-0.45)，但差异不显著，对自我报告的PTSD症状有中度不显著效应(d=-0.34)。一个月的结果纳入了该研究的非盲阶段数据，表明真iTBS在临床医生和自评PTSD症状 (分别为d=-0.74和-0.63)、抑郁(d=-0.47)、社会和职业功能(d=0.93)方面具有优势(均显著)。神经影像学显示，默认模式网络内更强的连接(更大的正连接)和负相关跨网络连接(更大的负连接)显著预测了临床改善。
结论：iTBS似乎是一种很有前途的治疗PTSD的新方法。刺激的大多数临床改善发生在早期，这表明需要进一步研究最佳的iTBS时间进程和持续时间。与以往TMS的神经影像学研究一致，默认模式网络连接在反应预测中发挥了重要作用。
1.引言
创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder, PTSD)是一种常见的精神疾病，与明显的职业和社会功能障碍有关，其特征是普遍的侵入性思维/回忆，逃避创伤相关刺激、过度唤醒、情绪/认知障碍。PTSD也有大量的精神病学和医学共病。针对普通患者，基于证据的PTSD治疗包括心理治疗和药物治疗，但上述治疗方法在减少退伍军人症状和改善其功能方面效果较差。因此迫切需要为患有PTSD的退伍军人开发出新的干预措施。
非侵入性神经调控在精神病学领域迅速发展，为创新性干预奠定了基础。目前，有大量文献支持重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, TMS)治疗耐药性重度抑郁症的疗效，尽管这在退伍军人中可能不太有效，特别是对那些伴有PTSD的患者。然而现有数据表明TMS治疗PTSD的有效性，我们认为，治疗时间较长阻碍了其广泛实施。此外，刺激是否能改善功能仍是未知的。
theta脉冲刺激(Theta-burst stimulation, TBS)是一种新的TMS方案，可迅速诱导突触可塑性。在TBS期间，以5Hz (200 ms间隔)重复高频(50 Hz)刺激的短脉冲。TBS可以是间歇性的(intermittent, iTBS)，也可以是持续性的，分别与长时程增强和长时程抑制活动有关。一些因素表明TBS可能对PTSD有用。首先，它简洁，易于临床操作，并有可能与心理治疗相结合。其次，TBS的模式性质类似于海马记忆系统的theta波振荡。PTSD的核心定义是侵入性创伤记忆的影响，在转化模型中，TBS可诱导海马突触连接和活动。综上所述，这些数据为使用TBS治疗PTSD提供了理论依据。
PTSD与三种大规模功能网络的病理功能有关：默认模式网络、执行控制网络和突显网络。默认模式网络参与自我参照加工和情景记忆；核心区包括内侧前额叶皮层(medial pre-frontal cortex, MPFC)、后扣带皮层、内侧顶叶皮层和颞叶皮层。执行控制网络的中枢位于背外侧PFC (dorsolateral PFC, DLPFC)和外侧后顶叶区域，参与执行功能，包括情绪调节和工作记忆。最后，以背侧前扣带皮层、前岛叶和杏仁核为中枢的突显网络参与到对突显环境刺激的检测和注意。PTSD的神经影像学研究报告了突显网络连接的增加，反映了对威胁的检测增加和执行控制网络连接的中断。PTSD患者普遍存在默认模式网络连接的减少，这可能与恐惧学习和记忆功能障碍有关。网络关系似乎对治疗反应很重要，我们之前已经确定了可以预测TMS治疗改善情况的连接模式。
在这项研究中，我们进行了第一个iTBS治疗PTSD的假刺激对照试验。我们假设刺激将是可接受的和有效的，将减少PTSD症状，并将改善社会和职业功能，以及生活质量。此外，我们假设可以通过神经网络来预测疗效——具体来说，突显网络/执行控制网络和默认模式网络之间更强的负相关(即反相关)连接将与PTSD症状的改善相关。
2.方法
经机构审查委员会批准，参与者于2016年5月至2017年12月从Providence VA 医疗中心招募。56名参与者提供了书面知情同意书，其中50人接受了随机治疗(图1)。主要纳入标准是慢性PTSD的DSM-5标准(由DSM-5的结构化临床访谈进行评估，该标准也用于共病评估)、创伤暴露(使用生活事件清单进行评估)、年龄在18-70岁之间，以及(如适用)，在进行研究程序之前，尽管接受了至少6周的稳定治疗(药物和/或心理治疗)，但仍有症状。在整个参与过程中，允许继续进行先前的治疗。
排除标准：参与者在上胸椎上方植入装置或金属(除非MRI安全)；妊娠风险；中度或重度创伤性脑损伤的终生病史(使用VA/DoD临床实践指南评估)；目前不稳定的医疗状况；或有癫痫或其他重大神经系统疾病、中枢神经系统肿瘤、中风或脑动脉瘤病史。其他排除标准包括：原发性精神障碍、双相I型情感障碍、当前中度或重度物质使用障碍、或主动自杀。
图1 PTSD的间歇性theta脉冲刺激(intermittent theta-burst stimulation, iTBS)研究的CONSORT流程图
【CONSORT：Consolidated Standards of Reporting Trials，报告试验的强化标准。该标准于1995年提出，2000年修订。国际医学期刊广泛采用CONSORT，要求作者投稿时附CONSORT流程图，科学报告随机对照试验，让读者更好地了解实验研究的实施和分析情况。】
2.1 随机化和盲法
随机分组由一名未参与TBS治疗的研究人员进行，按PTSD症状严重程度和性别1:1设计。由于TMS系统使用单独的线圈进行真假刺激，因此一个不参与治疗或量表评级的工作人员为每个参与者选择线圈。盲法是通过让参与者在双盲阶段后猜测他们的分组来进行评估的。
2.2 干预
采用改进的平行组双盲假对照设计，我们使用iTBS刺激右侧DLPFC (80%主动运动阈值，1800脉冲，9.5分钟)。选择右侧DLPFC是因为荟萃分析表明右侧的高频刺激可能更大程度减轻PTSD症状，在这个位置进行高频TMS可以减少杏仁核对威胁性刺激的激活。
随机化后，确定主动运动阈值(即刺激器输出在>50%的时间足以引起对侧手运动)，每日使用Magstim Rapid 2+1系统（英国Magstim经颅磁刺激仪，中国总代理：北京华泰长润科技发展有限公司：http://www.htcrkj.com ）给予参与者假刺激对照的iTBS治疗，共治疗10个工作日(意向治疗样本，每组25人)。所有参与者可以再接受另外10次非盲iTBS，以探索多次iTBS疗程对结果的影响。通过头皮测量发现刺激右侧DLPFC应将线圈置于F4；在每个疗程都要检查和监控测量结果，以确保准确放置。
2.3 统计分析
我们的主要结果测量指标是可接受性(使用保留率和参与者报告进行测量)，然后使用临床医生管理的DSM-5 PTSD量表(Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5, CAPS)测量PTSD症状的变化。使用社会和职业功能评估量表测量社会和职业功能，使用生活质量享受和满意度问卷测量生活质量。盲法评分员进行所有临床量表评定。采用DSM-5的PTSD量表(PTSD Checklist for DSM-5, PCL)和抑郁症自评量表分别对PTSD和抑郁症状进行自我报告。对2周双盲阶段后的主要临床结果进行组间方差分析。缺失数据使用多重插补处理(N=20插补，或混合模型中的最大似然参数估计)。随访分析使用具有分段时间效应的一般线性混合效应模型来捕捉真刺激治疗对结果的影响，测试在1个月随访期间真刺激是否优于假刺激。线性参数约束被用来捕捉那些最初被分配到真刺激组和那些最初被分配到假刺激组并在非盲期转换到真刺激组的患者在真刺激治疗的可比时间。这种方法可以推断出iTBS累积“剂量”对1个月后观察到的临床结果的影响。统计分析在Stata 15.1版本中进行。估计的样本量是根据以前假刺激对照的TMS PTSD研究和荟萃分析得出的。
使用效应大小统计数据汇总结果，该统计数据可以捕获平均差异标准化到汇总的基线标准偏差(Cohen’s d)，以反映因治疗(在特定时间点)引起的估计变化。数据以意向治疗方式进行分析，意向治疗样本定义为接受随机治疗分配并至少接受一次iTBS治疗的参与者。
2.4 安全性
在每次治疗时，通过使用《监管活动医学词典(Medical Dictionary for Regulatory Activities)》编码的自发不良事件报告，加上终点处的治疗满意度表，对安全性进行评估。与以往的TMS研究一样，如果真刺激组不良事件发生率为5%或以上，且至少为假刺激组的两倍，则对不良事件进行分析。
2.5 神经影像
对一组方便的参与者(N = 26)进行静息态功能MRI检查，以确定改善的预测因素。所有影像均在基线前5天内获得。神经影像学数据使用3T MRI扫描仪(西门子)和32通道头部线圈获取。图像采集包括高分辨率(1 mm3)解剖图像和8分钟标准静息态回波平面成像。关于采集、预处理、质量控制和运动(用于一级和二级分析)的详细信息，请参阅补充材料。除非另有说明，MRI数据处理使用CONN函数工具箱。
神经影像学分析检测了对真刺激反应的预测因子。这是基于我们对临床结果的混合模型分析，使用最初被分配到真刺激的参与者(N=15)在最初2周内观察到的临床变化，以及最初被分配到假刺激的患者(N=11)在真刺激iTBS时观察到的临床变化。因为之前的研究表明，网络内部和网络之间的连接预示着PTSD和抑郁症状的临床改善，我们采用了聚焦感兴趣区域的方法来进行神经影像数据分析。这包括一个38区域的矩阵，包括默认模式网络、执行控制网络、突显网络和与PTSD相关的前额叶区域(见补充材料表S2)，以检查预测临床改善的连通性模式。只有通过错误发现率校正的结果被报道；除非另有说明，否则结果对于数据质量和性别的事后敏感性测试是稳健的。
【补充材料：神经影像采集、预处理和数据分析】
【采集】
使用3T西门子扫描仪32通道头线圈采集结构和功能图像。头线圈上安装了一面镜子，使受试者可以看到放置在扫描孔后方的数字显示器。我们采集了每个被试的高分辨率T1加权解剖图像(TR = 1900ms, TE = 2.98ms, FOV=256mm2，体素=1 mm3)和T2*加权梯度回波平面静息态功能像(TR = 2500ms, TE = 28ms，翻转角= 90°, FOV= 64mm2, 42层，体素大小= 3.0 mm;体积数(volumes)=192)。我们要求受试者在扫描过程中尽可能保持静止。在获取静息状态功能数据期间，受试者被要求保持眼睛睁开，并将他们的目光集中在黑色前景上的白色十字上。随后采集功能任务数据，但这些数据在当前的分析中并没有使用。
【MRI预处理】
所有MRI数据通过MRICron的dcm2nii工具(https://www.nitrc.org/projects/mricron)从DICOM格式转换为NifTi格式。随后的预处理步骤使用CONN工具箱计算功能连接。功能预处理包括：1)层面时间校正，2)头部运动估计和校正，3)蒙特利尔神经学研究所(Montreal Neurological Institute, MNI)图谱模板的分割和标准化，4)使用CONN中的伪迹检测工具进行伪迹检测，5) 使用6毫米半高全宽高斯核进行空间平滑。在功能连接预处理过程中，伪迹检测分析标记了高运动或高全局信号方差的volumes (>0.5mm平移，>0.2度旋转，信号方差>3 SD)，从而进行干扰变量回归。结构数据在MNI图谱空间进行分割和标准化处理。
将额外的功能连通性预处理步骤应用于功能数据，以限制运动和非神经元信号对连通性估计的影响。采用aCompCor方法从脑脊液(cerebral spinal fluid, CSF)和白质中提取血氧水平依赖(blood oxygen-level dependent, BOLD)信号时间序列，并进行主成分分析。接下来，被试水平回归以下变量：1)每次扫描的常数和线性项，2)六个头动参数及其时间导数，3)CSF和白质中的5个aCompCor主成分，4)人工伪迹的volumes。在干扰变量回归后，对得到的残差进行时域滤波(0.008-0.1 Hz)。
【被试水平功能连接分析】
我们对所有后续分析中采用了感兴趣区域(region-of-interest, ROI)或ROI-to-ROI方法。使用MarsBaR ROI工具箱(http://marsbar.sourceforge.net/)为DMN、FPN、VLPFC和SN中的38个区域构建了一个6 mm球形ROI (见表S2)。简单地说，使用与这些网络相关的功能术语生成术语关联图，峰值坐标作为ROI的球心坐标。然后将球体ROI位置与几个现有静息态网络分区进行比较，以证实它们与当前的网络理论基本一致。然后从被试的滤波残差中提取每个ROI的BOLD时间序列，并与ROI矩阵中所有其他ROI相互关联，得到的Pearson相关系数经过Fisher的R到Z变换。
表S2 感兴趣区域定义
【组水平的功能连接分析】
为了评估基线时ROI-to-ROI功能连通性是否能预测后来的症状改善，我们在控制年龄和扫描仪差异后，研究了两周真TMS后量表评分百分比变化之间的独特联系。对于随机分组到真刺激组的受试者，我们计算了盲期结束和基线之间的评分变化百分比。对于假刺激组受试者，百分比变化是基于开放标签阶段结束时和基线时的评分差异。然后百分比变化分数被转换成z分数。若Fisher变换相关系数p值<0.05 (种子点水平的错误发现率校正)，则认为ROIs之间的相关性显著。我们通过在事后测试中输入这些潜在混杂因素作为自变量，进行了额外的回归分析，以确保显著结果不是由数据质量或性别的个体差异驱动的。为了更好地描述基线连接和后期症状反应之间的关系，我们计算了11名症状减轻程度高于平均水平(z转换分数变化百分比<0)的患者和15名治疗后症状变化低于平均水平的患者的平均Pearson R值。
3.结果
随机分组的结果是人口统计学变量和症状严重程度平衡(表1)。PTSD基线得分在中等范围。几乎所有(90%)的参与者都符合共病抑郁症的标准，超过一半的人有物质使用障碍。基线评分也表明社会/职业功能低下和生活质量差。创伤暴露是多因素的(见补充材料表S1)。
表1 间歇性theta脉冲刺激(intermittent theta-burst stimulation, iTBS)治疗PTSD的研究参与者的人口学和临床特征
表S1 创伤类型
3.1 临床结果
高保留率表明治疗的可接受性；只有3名参与者(2名假刺激组，1名真刺激组)在双盲阶段退出(见图1)。参与者无法准确猜出他们的分组(χ2=1.43, p=0.49)。在2周的双盲阶段结束时，与假刺激相比，真刺激组在社会和职业功能评估量表上产生了显著改善(d=0.39, p=0.04)。虽然真刺激组在CAPS (d=-0.12, p=0.61)和PCL上没有统计学上的优势，但对PCL的效应大小有临床意义(d=-0.34, p=0.31)。我们还观察到抑郁症状改善的优势接近中等效应大小，但不显著(d=-0.45, p=0.07)(表2)。
表2 在一项针对PTSD的间歇性theta脉冲刺激(intermittent theta-burst stimulation, iTBS)研究中，使用方差分析比较了真假刺激组的2周临床结果。
混合模型分析(包括非盲期数据)发现在大多数结果测量中，真刺激比假iTBS更具有临床意义上的优势(表3)。真刺激与PTSD患者的CAPS (d=-0.74, p<0.001)和PCL (d=-0.63, p<0.001)的统计学显著降低有关。在抑郁症状(d=-0.47, p<0.001)和社会、职业功能(d=0.93, p<0.001)方面也有优势。除了社会和职业功能评估量表(该量表随时间推移而改善)，我们观察到在真刺激一周后其他有改善，并且以最小的附加变化持续(即，随访的∣d∣损失/增益 <0.2) (表3)。我们观察到生活质量享受和满意度问卷显著改善(所有d值变化<0.1)，但可能与临床无关。当我们探索两组的结果时，最初被分配到真刺激组(即总共接受了4周刺激)的参与者显示了更好的结果。例如，CAPS至少降低12点作为临床有意义结果的阈值，最初被分配到假刺激组的67%在1个月时达到了这一结果，而最初被分配到真刺激组的81%达到此结果 (p<0.001, NNT=7)。
表3 一项关于间歇性theta脉冲刺激(intermittent theta-burst stimulation, iTBS)治疗PTSD的研究，使用混合模型比较了真假刺激组随访至1个月的临床结果
3.2 安全性
副作用与先前的TMS研究一致；最常报道的不良事件是治疗部位不适和头痛。虽然治疗部位不适在真刺激组中出现的频率更高(N=6 [24%]，而假刺激组中没有)，但在报告中没有组间差异(所有p值均>0.1)。发生了三起严重的不良事件。一名参与者(从未接受过随机分配) 无法忍受MRI检查，假刺激组的一名参与者表现出紧急杀人意念。第三个参与者最初被分配到假刺激组，在随访期间因自杀需要住院治疗。没有癫痫发作。
3.3 神经影像学结果
神经影像学分析显示，基线静息态功能连通性可预测真刺激iTBS组的临床改变。PTSD改善程度越高，默认模式网络的功能连通性越强(图2A)，默认模式网络与外部导向网络之间的反相关连通性越强(更强的负相关) (图2B)。
图2 接受间歇性theta脉冲刺激治疗的PTSD退伍军人症状改善的神经影像学预测因子。基线静息态功能连接预测真刺激的临床变化；更好的改善与更强的默认模式网络内部功能连接(图A)，以及默认模式和外部导向网络之间更强的反相关(更强的负相关)(图B)相关。图中显示大脑位置(左上)，其次是连接模式的表征(右)。箱形图显示了效果方向的示例。在A图的箱型图中，左前颞叶皮层与内侧前额叶皮层之间的连接更强，预示着更好的改善。相反，在B图中，在基线时观察到的颞顶叶连接和背外侧前额叶皮层之间更强的反相关连接预示着更好的改善。
Ant DLPFC=anterior dorsolateral prefrontal cortex(前部背外侧前额叶皮质)；ATC =anterior temporal cortex(前颞叶皮层)；DLPFC =dorsolateral prefrontal cortex(背外侧前额叶皮层)；DMPFC = dorsomedial prefrontal cortex(背内侧前额叶皮层)；L =左；LTC =lateral temporal cortex(外侧颞叶皮层)；MPFC =medial prefrontal cortex(内侧前额叶皮质)；TPJ=temporoparietal junction(颞顶交界处)；R =右；RS = retrosplenial cortex(压后皮层)。
显著的默认模式网络内发现包括背内侧PFC (dorsomedial PFC, DMPFC)和右侧颞顶叶连接，以及MPFC和左侧颞前皮层之间的连接(所有错误发现率校正的p值<0.05)。当我们分析CAPS得分时，同样的模式保持了下来，但在控制数据质量后没有显著性(错误发现率校正p=0.06)。显著的跨网络关系包括左侧DLPFC(执行控制网络)与颞顶叶连接和前颞皮层的默认模式网络元素之间，以及在右侧外侧颞叶皮层(默认模式网络)和左侧腹外侧前额叶皮层/盖层之间更强的负连接(所有错误发现率校正p值<0.05)。当性别共变时，这些关系不再显著(错误发现率校正的p值>0.1)。
抑郁症状的改善也与默认模式网络-DMPFC网络中更强的连通性有关。右侧颞顶叶连接和右侧前颞皮质之间的连通性与改善相关(错误发现率校正p<0.01)。抑郁症状改善也与默认模式网络和DLPFC以及执行控制网络和脑岛之间更强的反相关连接相关(所有错误发现率校正p值<0.05)。亚属前扣带皮层与DLPFC连接不能预测改善(PTSD或抑郁)，即使有宽松的统计阈值。
4.讨论
据我们所知，这是第一个表明iTBS在PTSD中效用的研究，同时神经成像生物标志物预测临床改善。虽然我们的结果需要复制，但它们是有希望的。2周时，真刺激改善了社交和职业功能，对抑郁和自我报告的PTSD症状有疗效；在1个月时(包括非盲期的数据)，真刺激在所有结果测量中都优越，包括自我报告和临床医生报告的PTSD症状、社会和职业功能以及抑郁症状。治疗的耐受性良好，副作用与以前的报道一致。尽管接受真iTBS治疗的参与者中有四分之一报告了治疗部位的不适，而假刺激组则没有，但头痛在刺激组之间分布均匀。意向治疗样本中的两个严重不良事件都发生在假刺激参与者中。
大多数临床获益发生在真刺激的第一周。这是出乎意料的，因为之前对抑郁症的TMS和iTBS研究表明，治疗时间越长，疗效越好。这表明，理想的刺激持续时间或“剂量”是未来TBS研究的一个重要领域；例如，我们的数据表明，虽然改善可能发生在早期，但持久的临床效果需要更多的刺激积累。我们还观察了抑郁和PTSD症状缓解的不同时间过程；抑郁症改善得更早，而研究终点处PTSD的改善幅度更大。这表明，未来的研究应该评估一个症状领域的变化是否预示着另一个症状领域的后续变化，以及这些轨迹如何与生活质量和功能结果相关。
神经影像学分析显示，网络内部和网络之间的连接在治疗预测中发挥了作用；积极响应与默认模式网络内的连接增加和网络间的负连接增加有关。为了质量控制，我们评估了那些只接受真刺激的参与者，并发现了类似的结果。默认模式网络内连接始终与内侧颞叶的记忆相关子系统有关。记忆障碍是PTSD的临床特征，最近的研究表明TMS可以调节记忆形成，因此需要进一步研究PTSD中刺激与记忆系统之间的相互作用。
这些结果与最近一项有关默认模式网络功能分离和PTSD严重程度降低的报告是一致的，也与网络结构更接近健康个体的患者对TMS治疗抑郁症的反应更好的观点大致一致。此外，我们的发现表明，无论使用哪种技术或治疗诊断，网络完整性的神经标记物可能是刺激反应的短期生物标志物。需要比较TMS和iTBS(理想情况下与药物和心理治疗相比较)的研究来确定改善的干预特异性生物标志物。值得注意的是，我们没有发现亚属前扣带-DLPFC连接预测临床改善。考虑到我们的样本中有共病抑郁症，这是出乎意料的；以往对TMS治疗抑郁症的影像学研究经常(但不总是)发现，亚属前扣带-DLPFC连接可以预测TMS的反应。然而，我们观察到在概念上类似的结果，默认模式网络和执行控制网络(即包括亚属前扣带和DLPFC的网络)之间的连接预测更好的结果。
参数的选择在试验设计时以文献为指导，并反映出PTSD患者首次使用iTBS的有意保守性。最近的一项iTBS研究使用更高的运动阈值治疗抑郁症，表明更大的能量可能会提高疗效。该研究还在每次实验中使用了更少量的脉冲，理由是更多的刺激会产生抑制效果(至少在运动皮层中)。对于未来的TMS研究来说，每次使用更少的脉冲是否会对疗效产生影响仍然是一个重要的问题；目前的研究应考虑到对刺激参数进行系统研究。
本研究的局限性包括其适度的样本量和人口统计学上同质的患者群体固有的局限性。尽管老兵的PTSD通常与战斗有关，但我们的参与者报告了广泛的创伤，所有人都表现出了共病抑郁症状。虽然这项研究在真实的患者样本中证明了iTBS的使用，但我们无法证明观察到的效果是否唯一归因于正在进行的治疗的刺激，或特定药物或创伤暴露是否影响结果。直接比较iTBS和标准TMS的可接受性超出了最初iTBS PTSD研究的范围。我们使用基于头皮的测量来放置TMS线圈，神经导航可能会改善结果。非特异性临床效应可能在盲期和非盲期分布不均，在混合模型分析中有利于非盲结果；显然需要对iTBS进行更长期的前瞻性盲法研究。神经成像是在一个方便的子集中获得的，我们只评估了在以前的研究中确定的区域或网络，这种方法可能影响了研究结果。
总结：
该研究首次使用间歇性theta脉冲刺激治疗创伤后应激障碍，证实了其在临床症状、社会和职业功能方面的可行性和初步疗效。神经影像研究揭示了临床改善的预测因素，并强调了默认模式网络连接的作用。这项研究反映了经颅磁刺激治疗除重度抑郁症外的其他疾病的重要进展，并展示了大脑刺激对精神疾病患者的更广泛的潜力。
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